今天来了一个五十多岁的男性,拿了一张体检表给我,问:“医生,你看我这张报告中胸部CT上说我的肺有小结节,要不要紧啊,会不会得肺癌啊?” 我说:“让我先看一下,这个结节很小,直径可能只有不到5毫米,位于右下叶,从形态看应该不像是恶性的。” 患者问:“那我这种情况你看是应该如何处理呢?手术还是继续观察?” 我说:“肺部小结节的处理,不同医生有不同的看法,肺部小结节发现现在是越来越多,这当然是由于CT技术的普及所赐,我们也是在随访和摸索当中,不过幸运的是现代医学已经总结一些规律。” 患者感兴趣的问道:“什么规律?” 我说:“这个规律是根据结节大小、性质结合你的年龄与吸烟状况来分析。” 患者说:“我吸烟20年,每天一包。” 我说:“那你是要戒烟了,不过根据你这个病灶不到8毫米,边缘光滑的情况看,应该良性可能性大。” 患者问:“那什么样的病灶恶性可能性大呢?” 我回答道:“通常>20毫米,边缘有毛刺和分叶,内部密度不均表现为实性结节或者混杂性结节,以及年龄在55岁以上,吸烟指数400支年,又有慢性肺部疾病史的患者高度怀疑恶性。” 患者问:“什么叫吸烟指数啊?” 我答:“吸烟指数是一种判断吸烟严重程度的指标,在与吸烟相关性疾病中都会广泛使用,它的计算方法是吸烟的年数乘以每天吸烟的支数,>400支年的吸烟患者患肺癌的机率会明显增高。所以我建议你要戒烟了。” 患者问:“哪什么样是实性结节?” 我说:“这个是要专科医生来判断了,不过可以跟你科普一下,通常我们CT有两张,这两张片都有用途,一张叫肺窗,主要是看支气管和肺部病灶,如果一些密度很低的病灶在纵隔窗可能看不到而肺窗则都能看到。另一张叫纵隔窗,可以看血管、纵隔组织,如果实性结节由于密度较高也可以看到。而你这个病灶在纵隔窗看不到,说明密度低。” 患者问:“那是不是密度低的病灶都是好的病灶呢?” 我说:“那也不尽然,还要看看内部密度和边缘的情况,如果内部密度不均呈磨玻璃影或者边缘不光滑的,也要高度重视,因为这可能是癌前病变或者是某些早期腺癌的表现。” 患者说:“医生你虽说我这个病灶不大,良性可能性大,但我还是不放心,需要不需要定期随访,多少时间随访一次呢?” 我说:“随访当然是必要的,但至于多少时间随访目前也没有完全的定论,但根据目前我国的专家共识,是这样区别对待的。首先要看看你有没有肺癌的危险因素,这些危险因素包括我刚才提到的年龄(55岁以上)、吸烟指数(>400年支)、肺癌家庭史、慢性肺部疾病史(包括慢性阻塞性肺病、弥漫性肺纤维化)。如果没有这些因素再根据结节的大小,如果是小于4毫米的只要每年随访一次就可以了,如果是4~8毫米之间的则要在半年到一年内复查一次,再根据复查结果决定后续的随访时间;如果8毫米以上的则是先3个月、半年分别随访一次,然后再1年和2年随访一次,总共4次。” 患者说:“医生,你看按你的说法我是有高危因素,那应该怎么办呢?” 我说:“这就说起来麻烦一些,简单地说是根据结节的性质和大小来决定。如果是实性结节,也和前面一样,只不过又细分到4~6毫米和6~8毫米以及8毫米以上,8毫米以上的如果经济条件允许则是直接进行PET/CT检查。如果病灶靠近管腔或者可疑在管腔内的就要尽早行纤支镜检查。如果PET/CT高度怀疑恶性的,可以直接手术;如果对手术有畏惧心理的则要密切随访,至少3个月就要CT随访。我这么一讲你是不是有点晕了。” 患者说:“是有那么一点。这PET/CT现在越来越多,是不是只要经济条件允许我都去选择做呢?它对肺癌的诊断价值有多大呢。” 我说:“PET/CT是一个很好的检查手段,对于恶性肿瘤的影像诊断及转移灶的发现上很有帮助,当然也要知道这种检查不是万能的,它也有它的局限性,由于恶性肿瘤细胞代谢比正常旺盛,需要摄取更多的葡萄糖,PET/CT就利用了这一点让肿瘤细胞吸收带有核素的葡萄糖后通过机器在影像上摄取信号就能发现病灶。它的局限性在于如果某些肿瘤细胞代谢不旺盛,或者病灶太小摄取量很少,那么可能就无法获取信号。所以如果病灶在5毫米以下或者结节是磨玻璃影,这类的肿瘤细胞活性不强,PET/CT的价值就不大了。所以在这样的病人我们是不推荐PET/CT的。” 病人问:“那如果是你说的磨玻璃影的结节如何处理?” 我答:“也是根据大小,由于这样的结节生长更为缓慢,所以安排的随访时间可以适当拉长一些,例如大小在5~10毫米的每6个月随访一次,大于10毫米的每3~6月随访,小于5毫米一年随访一次即可。” 病人问:“那随访后什么情况下需要手术或者其他方法进一步检查呢?” 我答:“这个主要看病灶的生长速度了,如果你原来病灶小于15毫米随访后直径增加了2毫米,或者体积增加15%,又或者出现新的结节,以及在原来磨玻璃结节的基础上出现实性结节,就需要马上处理,可以手术也可先活检。当然我建议可以先做一下支气管镜,由于我们医院目前有超声支气管镜,可以通过气管内的超声引导穿刺可以很大地提高诊断的准确性,可以试一下。”
每年单位组织员工体检,总有人通过胸部摄X线片或胸部CT发现肺部有单个或多个直径<1.0公分的结节。患者也不禁为此担心不已:这是一个什么结节,是肺癌,还是良性病变?去医院那个专业科室诊治?一定要手术切除
慢性阻塞性肺疾病,简称COPD或慢阻肺,主要以慢性支气管炎和肺气肿多见。它已经成为我国四大慢病之一,位列死因第三位,目前,我国发病率约为10%。慢阻肺的治疗除常规的药物治疗外,还需要注意以下情况,以不
哮喘是一种呼吸道的慢性炎症疾病,长期存在。截至目前,哮喘仍是世界公认的医学难题,被世界卫生组织列为四大顽症之一,也是仅次于癌症的世界第二大致死和致残疾病。患者病情发作时,如果没有立即采取任何抗炎措施,
慢性咳嗽的病因相对复杂,明确病因是治疗成功的关键。多数慢性咳嗽与感染无关,无需试用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时,慎用糖皮质激素。 咳嗽变异性哮喘1.定义:咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。 2.临床表现:主要表现为刺激性咳嗽,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽或晨起咳嗽明显为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等因素容易诱发或者加重咳嗽,多数为轻症(但也有中重度)哮喘,漏诊率高。临床表现形式为反复发作性咳嗽,有明显的发作与缓解期(反复发作性、可逆性、季节性、时间节律性、过敏相关的症状、诱发因素等);持续慢性咳嗽、咳嗽伴有胸闷、呼吸困难或不典型喘息,没有气道感染等可以解释咳嗽的原因。 3.诊断:常规抗感冒、抗感染治疗无效,支氣管扩张剂可以治疗可以有效缓解咳嗽症状,此点可作为诊断和鉴别诊断的依据,其诊断标准为:(1)慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;(2)支氣管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率>20%;(3)支氣管扩张剂、糖皮质激素治疗有效;(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。 4.治疗:咳嗽变异性哮喘治疗原则与哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加B激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素治疗,治疗时间不少于6-8周 本文系温雪萍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
虽然感冒是由病毒引起,无需服用抗生素,会逐渐减轻直到自己恢复,因此,对大多数人来说是不用过度紧张的。但是,在某些情况下,千万别小看了感冒。感冒初期的病毒感染可以损伤呼吸道上皮细胞、破坏人体呼吸道的保护屏障,因而使得气道上皮细胞变得十分脆弱,容易二次感染细菌等微生物。而感冒急性期的患者抵抗力也受损,对抗细菌感染的能力比平时下降了。正常情况下,我们的鼻腔、口咽等上呼吸道内存在寄生的细菌,免疫力正常时不会使人得病,但当我们因为各种原因导致免疫力下降时,这些细菌就会活跃起来,变成致病菌,感染受损的呼吸道粘膜并向下呼吸道蔓延,引起气管炎、支气管炎、肺炎,甚至感染的广泛播散。因此,对于那些身体本身就很脆弱的人来说,小感冒也会引起大问题。抵抗力较弱的老人、小孩和婴幼儿,患有严重慢性疾病(例如心肾等重要器官功能不全)的人,患有糖尿病、血液病等免疫功能较差的患者,器官移植后服用抗排异药物或因为其他原因长期服用激素、免疫抑制剂等这些免疫功能受损的人群,不仅是感冒的易感人群,还是得了感冒以后容易发生继发细菌感染的高危人群。这些人群的感染,容易加重、不好治疗,影响本来就很脆弱的身体,导致重症感染或加重器官功能衰竭,甚至危及生命。而对于本来就患有支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺心病的呼吸道慢性病患者来说,他们的气道屏障本来就被慢性病损坏了,所以除了继发细菌感染之外,感冒更容易加重他们原来的呼吸道症状,比如咳嗽加重,大量粘痰不容易咳出来,或者喘息加重甚至需要住院治疗。有的重度的慢阻肺的病人,可能就因为一个小小的感冒,继发了严重的细菌感染而导致急性呼吸衰竭,需要在重症监护室里上呼吸机抢救。所以经常有哮喘或“慢阻肺”的老病号说“我可不能感冒,一感冒就要命了!”那么,发生哪些情况就需要警惕继发细菌感染了呢?一般说来,感冒最重的症状一般持续1-2天,以后会逐渐减轻。如果症状持续不减轻超过3天或者再次加重,或者体温持续升高,咳嗽大量粘痰尤其是黄浓痰,扁桃体化脓,或者化验血白细胞升高、C-反应蛋白显著升高等,都是可能继发了细菌感染的信号。我们应该重视,但不能自行服用抗生素,应该到医院就诊听取医生的建议、接受处方药物。除了引起打喷嚏、流鼻涕、嗓子疼、咳嗽等呼吸道症状外,在人体免疫力较差的时候,引起感冒的某些病毒还可能入侵患者的其他器官,引发病毒性脑膜炎、心肌炎、肝炎、等。所以,如果这次感冒症状与以往有所不同,或1周内症状仍没有减轻,或者减轻后再次加重,就需去医院诊治。很多人都有这样的经验,感冒后如果不注意休息或者仍然熬夜、疲劳,感冒就不容易好,甚至还出现上面所说的那些细菌感染的症状。其实,就是由于没有注意养精蓄锐、没有保护好自己的免疫力。事实上,是否得感冒和感冒是否会引起其他严重情况,归根结底就是两个主要原因:感染+免疫力下降。保护好我们的免疫功能,接触了病毒也不一定会发病;尽快恢复免疫力,感冒也会好得快,更不容易“节外生枝”。因此,有些人得了感冒,不注意休息和均衡饮食,甚至有的人还要通过加大活动量来“发汗”对抗感冒,这都是没有好处的,甚至有时是危险的,因为身、心疲惫是伤害抵抗力的最常见又最隐蔽的“凶手”所以,不要小看了感冒。得了感冒一定要注意休息、减少精神压力,这是保护我们的免疫力并使免疫功能尽快恢复的重要方法,在大多数情况下比吃药还重要。“感冒”症状老不好或者有新症状发生,就应该到医院及时诊治。(作者:北京大学第一医院呼吸内科 马靖,发表于《家庭医生》杂志)